(Borderline Tumor) Όγκοι οριακής κακοήθειας της Ωοθήκης

Untitled-design-1.png

Ιστορική αναδρομή

Το 1929 ο Taylor περιέγραψε για πρώτη φορά έναν επιθηλιακό όγκο ωοθήκης, τον οποίο ονόμασε «ημικακοήθη». Οι όγκοι αυτοί αν και παρουσιάζουν καλύτερη πρόγνωση από τον καρκίνο ωοθηκών, μόλις το 1979 ταξινομήθηκαν από τη Διεθνή Μαιευτική και Γυναικολογική Ομοσπονδία (FIGO) και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) σε διαφορετική κατηγορία από τον καρκίνο ωοθηκών.

 

Συμπτώματα

Οι όγκοι οριακής κακοήθειας, όπως και όλοι οι ωοθηκικοί όγκοι, είναι δύσκολο να προκαλέσουν συμπτώματα πριν αποκτήσουν μεγάλο μέγεθος. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα είναι το κοιλιακό άλγος, η αύξηση της περιμέτρου της κοιλίας και η κοιλιακή διάταση από την κοιλιακή μάζα, ενώ το 23% των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί τη στιγμή της διάγνωσης.

 

Αιτιολογία – Παράγοντες κινδύνου

Η αιτιολογία των όγκων αυτών παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστη, λόγω του μικρού αριθμού περιστατικών και την έλλειψη προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών. Κάποιες μελέτες σε μοριακό επίπεδο υποδηλώνουν ότι πιθανόν κάποιοι βλεννώδεις όγκοι να αποτελούν μεταστάσεις από τις σάλπιγγες.

 

Επίπτωση

Οι όγκοι οριακής κακοήθειας αποτελούν περίπου το 15% όλων των επιθηλιακών όγκων της ωοθήκης και η μέση ηλικία εμφάνισης είναι περίπου 10 χρόνια μικρότερη από την ηλικία εμφάνισης του καρκίνου ωοθηκών.

 

Σταδιοποίηση

Η ολοκληρωμένη σταδιοποίηση των όγκων αυτών αποτελεί ένα ιδιαίτερα σημαντικό προγνωστικό παράγοντα και είναι πάντοτε αποκλειστικά χειρουργική. Σε αντίθεση με τους κακοήθεις επιθηλιακούς όγκους, οι όγκοι οριακής κακοήθειας ανευρίσκονται συνήθως σε αρχικά στάδια.

Η σταδιοποίηση πραγματοποιείται σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά FIGO για τον καρκίνο ωοθηκών, ενώ αρκετοί ομαδοποιούν τα στάδια ΙΙ-IV για καλύτερη εκτίμηση της πρόγνωσης. Ένα ακόμη σημαντικό στοιχείο της σταδιοποίησης είναι η περιγραφή των εμφυτεύσεων, οι οποίες επηρεάζουν την πρόγνωση.

Από αρκετούς προτείνεται πλήρης σταδιοποίηση στους όγκους οριακής κακοήθειας. Ωστόσο οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν βιοψίες του πυελικού περιτοναίου (ουροδόχος κύστη, πυελικό τοίχωμα, δουγλάσσειος), του κοιλιακού περιτοναίου (παρακολικές αύλακες, διάφραγμα), του επιπλόου, του εντερικού βλεννογόνου και του μεσεντερίου και των λεμφαδένων.

Σε κάθε περίπτωση όμως, η μη πραγματοποίηση πλήρους χειρουργικής σταδιοποίησης καθιστά πολύ δύσκολη την πρόβλεψη της επέκτασης της νόσου.

 

Στάδιο Ι

Ο όγκος περιορίζεται σε μια ή και στις δύο ωοθήκες. Το στάδιο Ι χωρίζεται σε στάδιο ΙΑ, ΙΒ, ΙC.

  • Στάδιο IA: Ο όγκος εντοπίζεται στο εσωτερικό μιας ωοθήκης.
  • Στάδιο IB: Ο όγκος εντοπίζεται στο εσωτερικό και των δυο ωοθηκών.
  • Στάδιο IC: Ο όγκος εντοπίζεται σε μια ή και στις δυο ωοθήκες και συμβαίνουν ένα από τα παρακάτω:
  • Κύτταρα του όγκου διηθούν την εξωτερική επιφάνεια μιας ή και των δυο ωοθηκών
  • Η κάψα του όγκου έχει ανοίξει
  • Κύτταρα του όγκου ανευρέθηκαν στο υγρό τις περιτοναϊκής κοιλότητας ή στο περιτοναϊκό έκπλυμμα

 

Στάδιο ΙΙ

Ο όγκος περιορίζεται σε μια ή και στις δύο ωοθήκες και έχει επεκταθεί και σε άλλες περιοχές της πυέλου. Το στάδιο ΙΙ χωρίζεται σε στάδιο ΙΙΑ, ΙΙΒ, ΙΙC.

  • Στάδιο IIA: Ο όγκος έχει επεκταθεί στην μήτρα ή / και στα εξαρτήματα (ωοθήκες, σάλπιγγες).
  • Στάδιο IIB: Ο όγκος έχει επεκταθεί σε άλλες θέσεις μέσα στην πύελο.
  • Στάδιο IIC: Ο όγκος περιορίζεται σε μια ή και στις δύο ωοθήκες και έχει επεκταθεί στην μήτρα ή / και στα εξαρτήματα (ωοθήκες, σάλπιγγες), ή σε άλλες θέσεις μέσα στην πύελο και συμβαίνουν ένα από τα παρακάτω:
  • Κύτταρα του όγκου διηθούν την εξωτερική επιφάνεια μιας ή και των δυο ωοθηκών
  • Η κάψα του όγκου έχει ανοίξει
  • Κύτταρα του όγκου ανευρέθηκαν στο υγρό τις περιτοναϊκής κοιλότητας ή στο περιτοναϊκό έκπλυμμα

 

Στάδιο ΙΙΙ

Στο στάδιο ΙΙΙ ο όγκος περιορίζεται σε μια ή και στις δύο ωοθήκες και έχει επεκταθεί εκτός της πυέλου, στην κοιλιακή χώρα ή / και στους λεμφαδένες. Το στάδιο ΙΙΙ χωρίζεται σε στάδιο ΙΙΙΑ, ΙΙΙΒ, ΙΙΙC.

  • Στάδιο IIIA: Ο όγκος περιορίζεται στην πύελο, αλλά έχουν βρεθεί μικροσκοπικές μεταστάσεις στο περιτόναιο (ιστός που επενδύει το κοιλιακό τοίχωμα εσωτερικά και τα ενδοκοιλιακά όργανα), στο λεπτό έντερο ή στον ιστό που συνδέει το λεπτό έντερο με το πυελικό τοίχωμα.
  • Στάδιο IIIB: Ο όγκος έχει επεκταθεί στο περιτόναιο και οι μεταστάσεις έχουν μέγεθος μικρότερο από 2 εκατοστά.
  • Στάδιο IIIC: Ο όγκος έχει επεκταθεί στο περιτόναιο και οι μεταστάσεις έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από 2 εκατοστά ή / και υπάρχει μετάσταση στους λεμφαδένες.

Η επέκταση του όγκου στην επιφάνεια του ήπατος θεωρείται επίσης νόσος σταδίου III.

 

Στάδιο IV

Υπάρχουν μεταστάσεις σε περιοχές εκτός της κοιλίας, όπως οι πνεύμονες και το εσωτερικό του ήπατος.

Η ύπαρξη κακοήθων κυττάρων στο υγρό γύρω από τον πνεύμονα θεωρείται επίσης νόσος σταδίου IV.

Οι όγκοι οριακής κακοήθειας σχεδόν ποτέ δεν φθάνουν στο στάδιο IV.

 

Ιστολογία

Σύμφωνα με τους Dietel και Hauptmann τα ιστολογικά χαρακτηριστικά των όγκων οριακής κακοήθειας είναι τα εξής:

  • Πολύστιβο επιθήλιο με περισσότερες από 4 κυτταρικές σειρές
  • Λιγότερες από 4 μιτώσεις ανά οπτικό πεδίο (10 HPF)
  • Ήπια πυρηνική ατυπία
  • Αύξηση σχέσης πυρήνα κυτταροπλάσματος
  • Ελαφρές έως σύνθετες διακλαδώσεις των επιθηλιακών θηλών και ψευδοθηλών
  • Επιθηλιακές εκβλαστήσεις απόπτωση των κυττάρων μέσα στον αυλό
  • Απουσία καταστροφικής εισβολής στο στρώμα – Ένα καθοριστικό χαρακτηριστικό για τη διαφοροποίηση από τους κακοήθεις όγκους

 

Οι δυο κυριότεροι ιστολογικοί τύποι είναι ο ορώδης και ο βλεννώδης, με πιο συχνό τον ορώδη τύπο. Οι ορώδης όγκοι θεωρούνται ότι προέρχονται από το βλαστικό επιθήλιο, ενώ οι βλεννώδεις όγκοι δεν έχουν μια σαφώς καθορισμένη προέλευση. Υπάρχουν δεδομένα που υποδηλώνουν ότι σε αρκετές περιπτώσεις οι όγκοι αυτοί προέρχονται από τη σκωληκοειδή απόφυση και για το λόγο αυτό θα πρέπει να πραγματοποιείται σκωληκοειδεκτομή κατά τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Οι βλεννώδεις όγκοι προσομοιάζουν σημαντικά με καλοήθεις ομόλογους τους και έχουν μεγάλες, πολύχωρες κύστεις με λείες επιφάνειες. Το επιθηλιακό στρώμα χαρακτηρίζεται από διαστρωμάτωση σε 2-3 στοιβάδες, με πυρηνική ατυπία, διευρυμένους πυρήνες και μιτώσεις.

Περίπου το 25% των όγκων οριακής κακοήθειας έχουν διάσπαση στην εξωτερική επιφάνεια της βλάβης, χωρίς ένδειξη ανάπτυξης από την εσωτερική επιφάνεια. Από αυτούς, περίπου 90% αναπτύσσουν περιτοναϊκές εμφυτεύσεις, από τις οποίες μόνο το 4% των περιπτώσεων δεν παρουσιάζουν διάσπαση της μεμβράνης.

Οι περιτοναϊκές εμφυτεύσεις μπορεί να περιγράφονται διηθητικές ή μη διηθητικές. Οι μη διηθητικές εμφυτεύσεις είναι αδενικές ή θηλώδεις κυτταρικές αθροίσεις, ενώ μπορεί να ανευρεθούν και ψαμμώδη σωμάτια, κυτταρική ατυπία και δεσμποπλαστικά ινώδη στοιχεία. Οι διηθητικές έχουν παρόμοια εμφάνιση, αλλά παρουσιάζεται σαφής διήθηση του στρώματος.

 

Παράμετροι θεραπείας

Η καθιερωμένη αρχική θεραπεία των όγκων οριακής κακοήθειας είναι η χειρουργική αφαίρεση του όγκου και η ιστολογική εξέταση. Ωστόσο, η μετεγχειρητική διαχείριση δεν είναι καθόλου σαφής. Μέχρι σήμερα, καμία θεραπευτική επιλογή δεν έχει αποδειχθεί να βελτιώνει σαφώς την έκβαση και να υπερτερεί.

Για τους όγκους σταδίου ΙΙ – IV δεν υπάρχει καθιερωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση. Παρόλο που αυτές οι γυναίκες εξακολουθούν να έχουν υψηλά ποσοστά 5-ετούς επιβίωσης σε σύγκριση με τον αντίστοιχο καρκίνο των ωοθηκών, η πρόγνωση επιδεινώνεται όσο αυξάνεται το στάδιο.

Ωστόσο, το αρχικό στάδιο της νόσου, το είδος της χειρουργικής επέμβασης, η μετεγχειρητική θεραπεία, η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα, και ακόμη και ο αριθμός των μη διηθητικών εμφυτεύσεων δεν έχουν καμία επίδραση στη συνολική επιβίωση. Μόνο ηλικία κατά τη διάγνωση και την παρουσία διηθητικών εμφυτεύσεων φαίνεται να επηρεάζουν την πρόγνωση.

 

 

Θεραπεία

Πρώιμα στάδια (III)

Η χειρουργική επέμβαση είναι η καθιερωμένη αντιμετώπιση για τους όγκους οριακής κακοήθειας και εξαρτάται από την επιθυμία της γυναίκας για τη διατήρηση της αναπαραγωγικής της ικανότητας.

Σε γυναίκες που επιθυμούν διατήρηση της γονιμότητας η επέμβαση μπορεί να είναι:

  • μονόπλευρη εξαρτηματεκτομή
  • μερική ωοθηκεκτομή

 

Για να μειώνεται ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου συστήνεται η αφαίρεση του υπολειπόμενου ωοθηκικού ιστού, όταν δεν είναι επιθυμητή πλέον εγκυμοσύνη.

Σε γυναίκες που δεν επιθυμούν διατήρηση της γονιμότητας η αντιμετώπιση είναι αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή, με πιθανή υστερεκτομή.

 

Προχωρημένα στάδια (IIIIV)

Η θεραπεία για τα στάδια αυτά είναι η αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή με υστερεκτομή και επιπλεκτομή, ενώ μπορεί να πραγματοποιηθεί και λεμφαδενεκτομή.

 

Υποτροπές

Η θεραπεία των υποτροπών περιλαμβάνει κατά περίπτωση:

  • χειρουργική επέμβαση
  • χειρουργική επέμβαση ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία

 

 

Πρόγνωση

Οι ασθενείς με όγκους οριακής κακοήθειας έχουν άριστη πρόγνωση και μάλιστα η πιθανότητα διάγνωσης της νόσου σε στάδιο Ι είναι 60%. Η μετεγχειρητική αντιμετώπιση παραμένει αμφιλεγόμενη για όλα τα στάδια της νόσου και είναι δύσκολο να συστηθεί επανεγχείρηση για σταδιοποίηση, αν και η επαρκής σταδιοποίηση είναι απαραίτητη για τον καθορισμό της πρόγνωσης.

Περίπου το 95% των όγκων οριακής κακοήθειας είναι ευπλοειδικοί και σχετίζονται με άριστη πρόγνωση και μόνο οι ανευπλοειδικοί όγκοι παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά υποτροπών. Από αρκετούς ερευνητές προτείνεται οι περιπτώσεις αυτές να αντιμετωπίζονται ως διηθητικοί όγκοι χαμηλής κακοήθειας (low grade).

Τα δεδομένα για την έκφραση ογκογονιδίων είναι μέχρι στιγμής αντικρουόμενα. Ενώ στους διηθητικούς όγκους η θετικότητα p53 και η υπερέκκριση HER2 σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση, στους όγκους οριακής κακοήθειας παρουσιάζουν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης.

 

Υποτροπές-επιβίωση

Ασθενείς με επιβεβαιωμένη νόσο σταδίου Ι παρουσιάζουν πιθανότητα υποτροπής περίπου 15% και πενταετή επιβίωση 100%. Ωστόσο, η δεκαετής επιβίωση είναι 90-95%, ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο.

Για τις ασθενείς με νόσο σταδίου II-IV η πρόγνωση είναι διαφορετική, καθώς όσο πιο προχωρημένο είναι στο στάδιο της νόσου τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση και μόνο η ηλικία και η παρουσία διηθητικών εμφυτεύσεων επηρεάζουν την πρόγνωση.

Δεν έχει βρεθεί στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση μεταξύ ορώδους ή βλεννώδους ιστολογικού τύπου. Βέβαια οι βλεννώδεις όγκοι είναι πιο συχνά σταδίου Ι και είναι ιδιαίτερα σπάνια η ανεύρεση εξω-ωοθηκικής νόσου.

Οι Gershenson και συνεργάτες αναφέρουν ότι οι παρακάτω παράγοντες δεν έχουν καμία επίδραση στη συνολική επιβίωση των ασθενών:

  • ηλικία
  • στάδιο νόσου
  • είδος επέμβασης
  • μετεγχειρητική θεραπεία
  • ύπαρξη μη διηθητικών εμφυτεύσεων
  • αριθμός διηθητικών εμφυτεύσεων

Τα επίπεδα του δείκτη Ca-125 δεν βοηθούν στη διάγνωση ή την παρακολούθηση ασθενών με όγκους οριακής κακοήθειας, αλλά μπορούν να αποτελέσουν μια προεγχειρητική ένδειξη για το είδος του όγκου.

 

 

 

 

Διατήρηση γονιμότητας

Η άριστη πρόγνωση του σταδίου Ι και η συχνότητα της νόσου σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας καθιστούν την επέμβαση διατήρησης γονιμότητας καθοριστικής σημασίας.

Σε ασθενείς με νόσο σταδίου Ι, οι οποίες αντιμετωπίσθηκαν με επέμβαση διατήρησης γονιμότητας, διαπιστώθηκε ένα υψηλό ποσοστό υποτροπών σε όσες υποβλήθηκαν σε κυστεκτομή (58%), έναντι 23% αυτών που υποβλήθηκαν σε ωοθηκεκτομή. Βέβαια μόνο οι μισές από αυτές είχαν υποβληθεί σε πλήρη σταδιοποίηση. Στις περιπτώσεις με πλήρη σταδιοποίηση δεν βρέθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση του σταδίου Ι και για αυτό η διατήρηση της γονιμότητας είναι απόλυτα αποδεκτή σε επιβεβαιωμένη νόσο σταδίου Ι, αποδεικνύοντας την αναγκαιότητα της πλήρους σταδιοποίησης σε όλες τις περιπτώσεις.

Σε μια μεγάλη μελέτη 24 ασθενών το ποσοστό αυτόματης σύλληψης ήταν 50% και υπήρξαν 16 γεννήσεις ζώντων νεογνών, 4 αυτόματες αποβολές, 3 έκτοπες κυήσεις και 2 ακόμη κυήσεις είναι σε εξέλιξη, χωρίς να έχουν αναφερθεί εμβρυικές ανωμαλίες. Σε άλλη ανασκόπηση, η οποία περιελάμβανε 254 κυήσεις σε 206 ασθενείς, το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης ήταν 48%.

Παρόλα αυτά περαιτέρω μελέτες απαιτούνται για την διερεύνηση της ασφάλειας επεμβάσεων διατήρησης γονιμότητας σε γυναίκες με όγκους οριακής κακοήθειας.

 

Η εμπειρία μας

Από το 2011 – 2018 έχουν αντιμετωπισθεί 26 ασθενείς με όγκο οριακής κακοήθειας. Όλες οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε Λαπαροσκοπική σταδιοποίηση και επέμβαση διατήρησης γονιμότητας με ετερόπλευρη εξαρτηματεκτομή, βιοψίες πυελικού περιτοναίου (cul-de-sac, πυελικό τοίχωμα και περιτόναιο ουροδόχου κύστεως), κοιλιακού περιτοναίου (παρακολικές αύλακες και διάφραγμα) και μερική επιπλεκτομή.

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση περιελάμβανε γυναικολογική εξέταση, διακολπικό υπερηχογράφημα και MRI.

Μέχρι στιγμής έχει παρουσιασθεί μόνο μια υποτροπή σε ασθενή η οποία είχε υποβληθεί σε κυστεκτομή.

Ελληνογερμανική Εταιρεία Μαιευτηριών Γυναικολόγων

Ιατρείο Θεσσαλονίκης

Dr Ανδρέας Καβαλλάρης
Εθ. Αντιστάσεως 74Β
2ος όροφος
55133 Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη
Τηλ & Fax 2310 40 25 24
Κιν.: 6977 140 793
info@andreaskavallaris.gr
andreas.kavallaris@gmail.com

Κληνική Μητέρα και Παιδί

Πηνελόπης Δέλτα 9-11 Λευκωσία 1076, Κύπρος
Τηλ.:+35722376630
Fax:+35722376647
info@motherandchild.com.cy

www.motherandchild.com.cy

Fertility Clinic

Τέρμα οδού Αριάδνης
Ελαιώνες Πυλαίας
555 35, Θεσσαλονίκη – Ελλάδα
Τηλ.:2310 427 427
Τηλ.:2310 324 744
Fax: 2310 327 301
info@fertilityclinic.gr

www.fertilityclinic.gr

Κλινική Άγιος Λουκάς

Μονάδα Γυναικολογικής Ογκολογίας
552 36 Πανόραμα – Θεσσαλονίκη
Τηλ.: 2310 380 000
Fax: 2310 341 828
e-mail: info@klinikiagiosloukas.gr

www.klinikiagiosloukas.gr