Ενδομητρίωση

6-1.jpg

Εισαγωγή

Η ενδομητρίωση (από τoν ελληνικό όρο ένδον = μέσα, στο εσωτερικό, τον αρχ.ελλ. όρο μέτρα = μήτρα και την αρχ. ελλ. κατάληξη -ωσις = πάθηση) είναι μια καλοήθης, αλλά συχνά επώδυνη, χρόνια πάθηση των γυναικών, κατά την οποία ο βλεννογόνος της μήτρας (ενδομήτριο) βρίσκεται έξω από τη μητρική κοιλότητα (έκτοπο). Όπως ο φυσιολογικός βλεννογόνος της μήτρας, έτσι και ο έκτοπος βλεννογόνος μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου. Η ενδομητρίωση εντοπίζεται συνήθως στην κάτω κοιλιακή ή πυελική χώρα. Συχνά προσβάλλονται και οι ωοθήκες. Η προσβολή των μυών της μήτρας ονομάζεται αδενομύωση (αδενομύωση της μήτρας). Πιθανή είναι επίσης και η εξάπλωσή της στα τοιχώματα του κόλπου και του εντέρου. Πολύ σπάνια έχει καταγραφεί ενδομητρίωση στον πνεύμονα και στον εγκέφαλο. Η ενδομητρίωση μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα στις γυναίκες. Μιας και η αιτία για την εμφάνιση της δεν έχει εξηγηθεί ως τώρα, δεν υπάρχει και η δυνατότητα αντιμετώπισης των αιτιών ή πρόληψης. Η θεραπεία της ενδομητρίωσης  περιλαμβάνει τη χειρουργική αφαίρεση ή καταστροφή της εστίας, καθώς επίσης την ορμονική καταστολή του κύκλου, για τη μείωση της πιθανότητας επανεμφάνισής της. Η ολοκληρωτική αφαίρεση της ενδομητρίωσης μέσω λαπαροσκοπικής χειρουργικής από εξειδικευμένους ιατρούς αποτελεί στις μέρες μας το χρυσό κανόνα. Η διάχυτη ενδομητρίωση στο τοίχωμα της μήτρας (αδενομύωση) αντιμετωπίζεται μόνο με αφαίρεση της μήτρας.

Τι είναι η Ενδομητρίωση;

Η Ενδομητρίωση είναι η ετερότοπη (=ξένη, εδώ: έξω από τη μητρική κοιλότητα) εμφάνιση ιστού που μοιάζει με το φυσιολογικό βλεννογόνο της μήτρας (ενδομήτριο) όσον αφορά στη δομή και τη λειτουργία του. Συνεπώς, λόγω της λειτουργικής ομοιότητας και η ενδομητρίωση υπόκειται σε ορμονικές μεταβολές του κύκλου.

Οι σεξουαλικές ορμόνες επηρεάζουν την πορεία της ενδομητρίωσης. Συνεπώς, η επίδραση οιστρογόνων οδηγεί στην εξάπλωση της πάθησης, ενώ η έλλειψη οιστρογόνων οδηγεί στην υποχώρησή της.

Πού μπορεί να εμφανιστεί η Ενδομητρίωση;

Η Ενδομητρίωση μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις δομές, σε όλη την κοιλιακή χώρα. Ανάλογα με το σημείο που προσβάλλεται διακρίνεται σε δυο είδη: ενδομητρίωση των γεννητικών οργάνων (μήτρα (2), σάλπιγγα (1), ωοθήκη (1), παραμήτρια, περιτόναιο, κύστη (4), περιοχή μεταξύ ορθού και κόλπου (3).) και ενδομητρίωση εκτός των γεννητικών οργάνων (έντερο (5), ομφαλός, ουρητήρας). Έχει καταγραφεί και προσβολή του πνεύμονα.

Πόσο συχνή είναι η εμφάνιση ενδομητρίωσης και ποιοι παράγοντες κινδύνου είναι γνωστοί;

Η Ενδομητρίωση εμφανίζεται κυρίως κατά την ορμονικά ενεργό φάση (αναπαραγωγική φάση). Ποτέ δεν εμφανίζεται πριν την εφηβεία και σπανίως μετά την κλιμακτήριο περίοδο (μετά την εμμηνόπαυση).

Τα δυο τρίτα των ασθενών είναι κάτω των 35 ετών και το 10% κάτω των 20 ετών. Συνήθως η ηλικία εμφάνισης είναι τα 30.

Η πάθηση προσβάλλει περίπου 5-10% των γυναικών, εκ των οποίων οι μισές δεν εμφανίζουν συμπτώματα. Ωστόσο, μια στις δυο ή τρεις γυναίκες με υπογονιμότητα πάσχει από ενδομητρίωση.

Το γεγονός ότι και γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο, αποδεικνύεται και από την επταπλάσια οικογενής εμφάνιση της ενδομητρίωσης και τις εθνογραφικές διαφορές: οι ασιάτισσες νοσούν δυο φορές πιο συχνά από τις γυναίκες της κεντρικής Ευρώπης, ενώ οι αφρικανές έχουν κατά 1 ½ φορά μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισής της.

Ποιες είναι οι Αιτίες Ενδομητρίωσης;

Η Αιτία της Ενδομητρίωσης παραμένει άγνωστη. Ωστόσο, σήμερα γίνεται λόγος για τρεις πιθανές αιτίες δημιουργίας:

  1. Η θεωρία της μεταμόσχευσης:

Σύμφωνα με τη θεωρία της μεταμόσχευσης η ενδομητρίωση ξεκινά από τον ιστό του ενδομητρίου. Τα κύτταρα του ενδομητρίου μεταφέρονται ή εισβάλλουν σε άλλα σημεία. Αυτό μπορεί να συμβεί με διάφορους τρόπους:

Μέσω μεταφοράς δια του αίματος της έμμηνου ρύσης: Σε υγιείς γυναίκες, κατά τη συχνά παλίνδρομη, δηλ. ανάστροφη εμμηνορρυσία, το αίμα της έμμηνου ρύσης οδηγείται μέσω της σάλπιγγας στην κοιλιακή χώρα. Με αυτόν τον τρόπο μεταφέρονται κύτταρα του ενδομητρίου που έχουν υποστεί απόπτωση. Σε «υγιείς» γυναίκες χωρίς προδιάθεση για ενδομητρίωση, το ανοσοποιητικό σύστημα αναγνωρίζει τα κύτταρα αυτά και τα καταστρέφει. Αντίθετα, στις γυναίκες που πάσχουν από ενδομητρίωση, η διαταραχή κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί να οδηγήσει στην εμφύτευση και την ανάπτυξή τους. Η ίδια η εξασθένιση της ανοσοποιητικής άμυνας, ωστόσο, μπορεί να οφείλεται και σε ήδη υπάρχουσα ενδομητρίωση.

Εξάπλωση μέσω του αγγειακού συστήματος: κύτταρα του ενδομητρίου μπορεί να μεταφερθούν σε κάθε σημείο του οργανισμού (π.χ. εγκέφαλο, πνεύμονες) και μέσω του αιμοφόρου-  ή / και του λεμφαγγειακού συστήματος.

Η μηχανική μεταφορά των κυττάρων του ενδομητρίου μπορεί να συμβεί σε χειρουργικές επεμβάσεις κατά τις οποίες διανοίγεται η μητρική κοιλότητα (π.χ. σε ενδομητρίωση στο τοίχωμα της μήτρας, ενδομητρίωση σε ουλή ύστερα από χειρουργική επέμβαση στη μήτρα, σε ουλή του περινέου, ή σε ουλή της καισαρικής τομής).
Μέσω άμεσης εξάπλωσης (εισβολής) ο βλεννογόνος της μήτρας  εισφρύει  στους μύες της μήτρας ή στη σάλπιγγα. Η εισβολή αυτή οφείλεται στην ικανότητα των κυττάρων του ενδομητρίου να διεισδύουν σε κενά μεταξύ των ιστών.

Ως συνέπεια των επονομαζόμενων «κινήσεων εισρόφησης» από τη σάλπιγγα και τη μήτρα λίγο πριν την ωορρηξία, τα κύτταρα του ενδομητρίου μπορούν να μεταφερθούν μέσω της σάλπιγγας στην κοιλιακή χώρα ή στις ωοθήκες. Κατά αυτόν τον τρόπο μπορεί να δημιουργηθούν π.χ. «σοκολατοειδείς κύστεις» της ωοθήκης.

  1. Η θεωρία της μεταπλασίας

Σύμφωνα με τη θεωρία της μεταπλασίας, ο ήδη υπάρχων ιστός στο έμβρυο μετατρέπεται σε ενδομητριακό ιστό στην ενήλικη ηλικία. Κατά αυτόν τον τρόπο εξηγείται η δημιουργία της ορθοκολπικής ενδομητρίωσης (ενδομητρίωση μεταξύ ορθού και κόλπου).

  1.  Ο συνδυασμός της θεωρίας μεταμόσχευσης και μεταπλασίας:

Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, κύτταρα του ενδομητρίου που έχουν μεταφερθεί συναντούν ανώριμα κύτταρα και μετατρέπονται σε ενδομητριακό ιστό.

Ποια συμπτώματα προκαλεί η ενδομητρίωση;

Το βασικό σύμπτωμα της ενδομητρίωσης είναι ισχυροί πόνοι, που επέρχονται πριν την έμμηνο ρύση ή κατά τη διάρκειά της (δυσμηνόρροια). Συχνά οι γυναίκες υποφέρουν και από υπογάστριο πόνο που δε σχετίζεται με την έμμηνο ρύση, π.χ. δυσπαρευνία (=πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή) και από ραχιαίους πόνους. Μπορεί να εμφανιστούν διάφορες αιμορραγικές διαταραχές, όπως π.χ. προεμμηννορρυσιακές κηλιδώσεις. Αν προσβληθεί το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, τότε μπορεί να εμφανιστούν ενοχλήσεις κατά την ούρηση.

Οι πόνοι εξαρτώνται από τα σημεία των ενδομητριακών εστιών. Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης σχετίζονται συνήθως με τον εμμηνορρυσιακό κύκλο. Όλα τα μηνιαίως επαναλαμβανόμενα συμπτώματα και οι αντίστοιχες ενοχλήσεις είναι ύποπτες ενδείξεις ενδομητρίωσης.

Πώς διαγιγνώσκεται η ενδομητρίωση;

Η Ενδομητρίωση συνήθως δεν ανιχνεύεται με την πρώτη. Κατά την κολπική εξέταση ο έμπειρος γυναικολόγος  μπορεί να εντοπίσει οιδήματα και οδυνηρούς όγκους στο υπογάστριο. Σπανίως οι ενδομητριακές εστίες είναι ορατές στον κόλπο.

Κατά τη λαπαροσκόπηση, γίνεται ταξινόμηση των αλλοιωμένων ιστικών όγκων και ενδομητριακών εστιών από έμπειρους χειρουργούς. Έμμεση ένδειξη μπορεί να αποτελέσουν κυστικές αλλοιώσεις πάνω ή μέσα στην ωοθήκη. Οι ενδομητριακές κύστες πάνω ή μέσα στην ωοθήκη μπορεί να ξεπεράσουν το μέγεθος των 10 εκ. Το αιματώδες υγρό πήζει δημιουργώντας τις επονομαζόμενες «σοκολατοειδείς κύστεις».

Ασφαλής διάγνωση επιτυγχάνεται μόνο μέσω ιστολογικής εξέτασης (βιοψίας): Μόνο μέσω της βιοψίας που κατά κανόνα γίνεται λαπαροσκοπικά, είναι δυνατόν να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η ενδομητρίωση.

Συνήθως, αν και όχι πάντοτε, η σοβαρότητα της ενδομητρίωσης συνδέεται με την έκταση των ενοχλήσεων.

Ποια είναι τα είδη ενδομητρίωσης;

Ανάλογα με το όργανο το οποίο προσβάλλεται, η ενδομητρίωση διακρίνεται σε διάφορα είδη.

Ενδομητρίωση της Μήτρας (2)

Αυτή η μορφή ενδομητρίωσης εμφανίζεται κυρίως κατά την 4. -5. δεκαετία ζωής της γυναίκας. Στην περίπτωση αυτή τα συμπτώματα είναι βαριά εμμηνορροϊκή αιμορραγία (υπερμηνόρροια), καθώς επίσης μεγάλη και παρατεταμένη απώλεια αίματος κατά την εμμηνορρυσία (μηνορραγία), μεγέθυνση της μήτρας και πόνοι κατά την έμμηνο ρύση (δυσμηνόρροια). Αν η αναστολή της ωορρηξίας μέσω χορήγησης αντισυλληπτικού χαπιού, δεν εξισορροπήσει τις διαταραχές της έμμηνου ρύσης, τότε πρέπει να εξεταστεί η περίπτωση αφαίρεσης της μήτρας (υστερεκτομή).

Ενδομητρίωση της Σάλπιγγας

Εκτός από τους πόνους, οι ασθενείς συχνά πάσχουν από στειρότητα, διότι η σάλπιγγα είναι ελάχιστα ή καθόλου διαπερατή. Η θεραπεία της στειρότητας είναι δύσκολη, διότι η χειρουργική διάνοιξη της σάλπιγγας συνήθως αποτυγχάνει.

Σε περίπτωση επιθυμίας τεκνοποίησης, οι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν υπ’ όψιν την τεχνητή γονιμοποίηση. Η εξωσωματική γονιμοποίηση και η εμβρυομεταφορά προσφέρουν μεγάλη πιθανότητα επιτυχίας.

Ενδομητρίωση στις Ωοθήκες

Στο σημείο αυτό εντοπίζονται συχνά ενδομητριακές κύστες. Συνήθως οφείλονται σε μια μικρή ενδομητριακή εστία στην ωοθήκη, η οποία αιμορραγεί μαζί με κάθε εμμηνορρυσία, φτάνοντας με τον καιρό σε μεγάλο μέγεθος, συγκρατώντας το αίμα μέσα στην κύστη. Όταν το περιεχόμενο των κυστών πήζει δημιουργούνται συνεπώς οι επονομαζόμενες «σοκολατοειδείς κύστεις».

Επίσης μπορεί να σχηματιστούν συμφύσεις. Η αποφλοίωση της κύστης μέσω λαπαροσκόπησης αποτελεί την καλύτερη επιλογή θεραπείας. Πιθανόν να ενδείκνυται και η αφαίρεση της ωοθήκης μαζί με τις συμφύσεις.

Ενδομητρίωση του Περιτοναίου

Αυτό το είδος ενδομητρίωσης εντοπίζεται συχνά στο δουγλάσειο χώρο (περιοχή μεταξύ ορθού και κόλπου) και στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Οι ασθενείς συνήθως έχουν ελάχιστες ή καθόλου ενοχλήσεις.

Η καλύτερη επιλογή είναι η ριζική αφαίρεση της ενδομητρίωσης και όχι η απλή  πήξη (καταστροφή της εστίας μέσω ηλεκτρικού καυτηριασμού ή λέιζερ).

Ορθοτραχηλική Ενδομητρίωση (χώρος μεταξύ ορθού και τραχήλου της μήτρας (3))

Αυτό το είδος ενδομητρίωσης προκαλεί συμφύσεις καθώς και τραχείες σκληρύνσεις με έντονα συμπτώματα: πόνους κατά την εμμηνορρυσία, πόνους κατά τη σεξουαλική επαφή και πόνους κατά την αφόδευση. Η λήψη φαρμάκων, π.χ. ορμονών, δε φέρει επιθυμητά αποτελέσματα. Συνεπώς η χειρουργική αφαίρεση είναι η μοναδική λύση.

Ενδομητρίωση εκτός του Υπογαστρίου

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το σημείο. Σε προσβολή του εντέρου μπορεί να υπάρξει εμφάνιση αίματος κατά την αφόδευση, σε περίπτωση ενδομητρίωσης στην ουροδόχο κύστη μπορεί να εμφανιστεί αίμα στα ούρα και σε περίπτωση προσβολής των πνευμόνων, μπορεί να εμφανιστεί αίμα στις απεκκρίσεις. Αξιοσημείωτο είναι ότι οι αιμορραγίες σχετίζονται με την εμμηνορρυσία.

Πώς αντιμετωπίζεται η Ενδομητρίωση;

Δε δύναται η αντιμετώπιση των αιτιών της ενδομητρίωσης, διότι η δημιουργία της συνεχίζει να είναι άγνωστη. Η διάγνωση της ενδομητρίωσης μέσω λαπαροσκόπησης και ιστολογικής εξέτασης δεν αποτελεί λόγο για χειρουργική ή φαρμακευτική θεραπεία. Η ασθένεια της ενδομητρίωσης όταν δε συνοδεύεται από συμπτώματα απαιτεί μόνο προληπτικές γυναικολογικές εξετάσεις (τσεκ απ) και όχι θεραπεία. Αν ωστόσο προκαλέσει χρόνιους πόνους στο υπογάστριο ή άλλα συμπτώματα όπως π.χ. στειρότητα, τότε η θεραπεία είναι απαραίτητη.

Μιας και η ενδομητρίωση είναι καλοήθης πάθηση (ο κίνδυνος εξαλλαγής βρίσκεται φανερά κάτω από 1%), η θεραπεία της βασίζεται κυρίως στη συμπτωματολογία. Σε περίπτωση βαριάς ενδομητρίωσης, η οποία συνοδεύεται πάντοτε από φλεγμονές και τη δημιουργία ουλώδους ιστού, η θεραπεία είναι πάντα απαραίτητη.

Το πιο απλό είδος θεραπείας είναι η συμπτωματική. Δηλαδή, θεραπεύονται τα συμπτώματα, οι πόνοι. Στην περίπτωση αυτή, χορηγούνται παυσίπονα, αναστολείς σύνθεσης των προσταγλανδινών και χαμηλή δόση προγεστογόνων (της ορμόνης: προγεστερόνη).

Περαιτέρω τρόπο θεραπείας αποτελεί η καταστολή της σύνθεσης οιστρογόνων στην ωοθήκη.

Ορμονοθεραπεία
Το πλεονέκτημα της ορμονικής θεραπείας έγκειται στο ότι σε αντίθεση με τη χειρουργική επέμβαση έχει αποτέλεσμα σε όλες ακόμα και τις πολύ μικρές ενδομητριακές εστίες. Το μειονέκτημα έγκειται στο ότι είναι χρονοβόρα και παρουσιάζει παρενέργειες.

Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει ουσία η οποία θα μπορούσε να θεραπεύσει μόνιμα την ενδομητρίωση. Όλες οι ορμονικές μέθοδοι θεραπείας καταστέλλουν την κυκλική έκκριση (κατά το μηνιαίο κύκλο) των ωοθηκικών οιστρογόνων, οδηγώντας σε απουσία έμμηνου ρύσης (αμηνόρροια) και μετά από αρκετούς μήνες σε υποχώρηση της ενδομητρίωσης. Μαζί με τις ενδομητριακές εστίες, υποχωρεί και το ενδομήτριο, ο φυσιολογικός βλεννογόνος στη μήτρας (ατροφία).
Η αποτελεσματικότητα σε προχωρημένη ενδομητρίωση είναι περιορισμένη, διότι οι ωοθηκικές κύστες, οι συμφύσεις και οι ουλές καθώς επίσης η ορθοκολπική ενδομητρίωση (μεταξύ απευθυσμένου και κόλπου), δεν αποκρίνονται στην ορμονική θεραπεία.

Όπως και στο «αντισυλληπτικό χάπι» χρησιμοποιούνται διάφορα ορμονικά μίγματα.

Θεραπεία συνδυασμού οιστρογόνου και προγεστογόνου

Η συνδυασμένη χορήγηση οιστρογόνου και προγεστογόνου (ορμόνη: προγεστερόνη) οδηγεί στη δημιουργία ψευδοκύησης με τη συνεχή καταστολή της λειτουργίας της ωοθήκης. Η θεραπεία αυτή είναι λιγότερο επιτυχής όσον αφορά στην καταστολή και υποχώρηση της ενδομητρίωσης από ότι το Danazol ή οι ορμόνες απελευθέρωσης γοναδοτροπινών (αγωνιστές GnRH). Τα προγεστογόνα «χάπια» έχουν ορισμένη προστατευτική επίδραση, ακόμα και αν χορηγούνται κυκλικά, δηλαδή με διακοπή. Η πιο συνήθης παρενέργεια είναι η αιμορραγία εκ διαφυγής κατά τη διάρκεια του κύκλου.

Προγεστογόνα

Τα προγεστογόνα  χωρίς την ταυτόχρονη χορήγηση οιστρογόνων είναι λιγότερο αποτελεσματικά στην καταστολή της λειτουργίας της ωοθήκης , απ’ ότι αν χορηγηθούν συνδυαστικά. Η καταστολή της ενδομητρίωσης είναι λιγότερο επιτυχής από ότι σε θεραπεία με Danazol ή τις επονομαζόμενες ορμόνες απελευθέρωσης γοναδοτροπινών (αγωνιστές GnRH). Τα προγεστογόνα έχουν καλά αποτελέσματα στη θεραπεία των πόνων ενδομητρίωσης. Οι παρενέργειες είναι λιγότερες και πιο σπάνιες απ’ ότι σε συνδυασμένη θεραπεία  οιστρογόνων/προγεστογόνων, κατά την οποία παρατηρούνται ενδιάμεσες αιμορραγίες, αύξηση βάρους, πονοκέφαλος, ναυτία, καταθλιπτική διάθεση, ακμή ή / και λιπαρότητα στο δέρμα και το τριχωτό της κεφαλής.

Danazol

Το Danazol είναι μια συνθετική ορμόνη. Προσδένεται στους υποδοχείς ανδρογόνων και προγεστερόνης (σημεία πρόσδεσης ορμονών) αναστέλλοντας την πρόσδεση ορμονών του οργανισμού. Το Danazol αναστέλλει την απελευθέρωση ορμονών και επηρεάζει επιπλέον τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. To Danazol είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία των πόνων. Ωστόσο δεν είναι αποτελεσματικό για την αντιμετώπιση μεγαλύτερων ενδομητριακών κύστεων των ωοθηκών. Στις παρενέργειες συγκαταλέγονται κυρίως η αύξηση της όρεξης και του βάρους (3-5 kg). Στις ανδρογόνες παρενέργειες, δηλ. τις παρενέργειες που οφείλονται σε αρρενοποιητική δράση συγκαταλέγονται η ακμή, η λιπαρότητα στο δέρμα και στο τριχωτό της κεφαλής και σπανίως η τάση για αντρική τριχοφυΐα. Σε μικρότερο βαθμό το Danazol μπορεί να οδηγήσει σε σμίκρυνση του στήθους, εξάψεις και άλλα συμπτώματα όπως εμμηνόπαυση, απώλεια της λίμπιντο, ψυχικές διακυμάνσεις και ευαισθησία. Στις γενικότερες παρενέργειες συγκαταλέγονται οι μυϊκές κράμπες, οι πόνοι, τα οιδήματα (κατακράτηση υγρών) ή / και ο πονοκέφαλος. Αυξημένος είναι ο κίνδυνος αρτηριοσκλήρωσης.

Ορμόνες παρεμφερείς με την ορμόνη απελευθέρωσης γοναδοτροπινών (αγωνιστές GnRH )

Αυτές είναι συνθετικές ορμόνες, που έχουν στενή συγγένεια με τις φυσικές ορμόνες απελευθέρωσης γοναδοτροπινών.

Επεμβαίνουν στον κεντρικό μηχανισμό ελέγχου της απελευθέρωσης ορμονών. Η απελευθέρωση ορμονών στις ωοθήκες ελέγχεται από ορμόνες της υπόφυσης του εγκεφάλου. Η υπόφυση με τη σειρά της επηρεάζεται «από ακόμα πιο ψηλά», δηλαδή από τον υποθάλαμο, μια περιοχή του εγκεφάλου.

Οι ορμόνες που μοιάζουν με την ορμόνη απελευθέρωσης γοναδοτροπινών (αγωνιστές GnRH), αναστέλλουν την απελευθέρωση ορμονών στις ωοθήκες. Δημιουργείται διαρκής αποκλεισμός της υπόφυσης. Για το λόγο αυτό οι αγωνιστές GnRH είναι πολύ αποτελεσματικοί στην καταστολή της απελευθέρωσης ορμονών στις ωοθήκες, την υποχώρηση της ενδομητρίωσης και την καταστολή των συμπτωμάτων ενδομητρίωσης.

Η συμπτωματολογία βελτιώνεται με τη θεραπεία GnRH. Συνεπώς σταματάει η δυσμηνόρροια (η επώδυνη εμμηνορρυσία), διότι απουσιάζει η έμμηνος ρύση, αλλά μετριάζονται και οι πόνοι που δεν οφείλονται στην εμμηνορρυσία καθώς και οι πόνοι κατά τη σεξουαλική επαφή. Οι παρενέργειες οφείλονται κυρίως στα μειωμένα επίπεδα οιστρογόνων («τεχνητή εμμηνόπαυση»). Σε αυτές συγκαταλέγονται οι εξάψεις, η εφίδρωση, οι διαταραχές ύπνου, ο πονοκέφαλος, η ξηρότητα κόλπου, οι ψυχικές διακυμάνσεις, η  νευρικότητα, η ευαισθησία, η τάση για κατάθλιψη ή και η απώλεια της λίμπιντο. Σε μακράς διάρκειας θεραπεία υπάρχει ο κίνδυνος οστεοπόρωσης, δηλαδή, τα οστά γίνονται εύθραυστα. Για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της ενδομητριακής νόσου, δεν είναι απαραίτητη η μείωση των επιπέδων των οιστρογόνων σε επίπεδα εμμηνόπαυσης. Για το λόγο αυτό οι παρενέργειες, που οφείλονται σε μειωμένα επίπεδα οιστρογόνων μπορεί να μειωθούν με τη χορήγηση προγεστογόνων ή ακόμα και οιστρογόνων – προγεστογόνων συνδυαστικά. Κυκλοφορούν διάφορα σκευάσματα αγωνιστών GnRH και νέα βελτιωμένα που υπόκεινται αυτή τη στιγμή σε κλινικό έλεγχο θα διατίθενται πιθανόν στο μέλλον και για θεραπεία ενδομητρίωσης.

 Χειρουργική Θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία στοχεύει στην αφαίρεση αλλοιωμένου ιστού (εστία ενδομητρίωσης, ενδομητριακές κύστες, ουλές και συμφύσεις) όσο το δυνατόν, μέσω λαπαροσκόπησης.

Το πλεονέκτημα έγκειται στην αποφυγή των παρενεργειών της ορμονικής θεραπείας. Το μειονέκτημα της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης έγκειται στο ότι δύναται μόνο οι αφαίρεση ορατών και απτών εστιών. Μικροσκοπικά μικρά ενδομητριακά εμφυτεύματα μπορούν να παραβλεφθούν, όπως και εστίες που έχουν διεισδύσει βαθιά στον ιστό καθώς επίσης εστίες σε άλλα συστήματα των οργάνων. Η λαπαροσκόπηση από τη μια πλευρά προσφέρει το πλεονέκτημα της μεγέθυνσης, διότι ο λαπαροσκοπικός φακός προσφέρει έως και 7 φορές μεγέθυνση εικόνας.

Ποια είναι η εξέλιξη της νόσου;

Εντός 5 ετών ύστερα από τη χειρουργική θεραπεία ενδομητρίωσης και σε 20-40% των περιπτώσεων τα συμπτώματα επανεμφανίζονται. Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια πάθηση που παρουσιάζει υποτροπές και μόνο η ολοκληρωτική διακοπή λήψης οιστρογόνων μπορεί να οδηγήσει σε μακροπρόθεσμη απαλλαγή πόνων και υποχώρηση της νόσου. Η αμφοτερόπλευρη αφαίρεση των ωοθηκών – με ή χωρίς αφαίρεση της μήτρας –  αποτελεί τη μοναδική αρχή που προστατεύει από την πιθανότητα υποτροπής. Για ριζική, «ευνουχιστική» θεραπεία γίνεται λόγος μόνο σε έσχατη περίπτωση όταν η πάθηση επανεμφανίζεται συνεχώς και συνδέεται με αντίστοιχα συμπτώματα των άλλων οργάνων του υπογαστρίου όπως του εντέρου και της ουροδόχου κύστης. Επιπλέον η γυναίκα θα πρέπει να έχει φτάσει σε κατάλληλη ηλικία και να έχει ολοκληρώσει τον οικογενειακό της προγραμματισμό.

Γιατί η ενδομητρίωση συνδέεται με υπογονιμότητα;

Περίπου μια στις δυο γυναίκες με υπογονιμότητα έχει προσβληθεί από ενδομητρίωση. Για το λόγο αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερωθούν εγκαίρως για τη μειωμένη γονιμότητα και να συζητήσουν με τον ιατρό τη δυνατότητα εγκυμοσύνης στο μέλλον. Η ενδομητρίωση συνδέεται με αυξημένο ποσοστό αποβολών. Επίσης αυξημένο είναι και το ποσοστό των επαναλαμβανόμενων αποβολών.

Αν μια γυναίκα είναι άτεκνη για πολλά χρόνια, η χειρουργική ή φαρμακευτική θεραπεία ελαφριάς ενδομητρίωσης κατά κανόνα δεν επαρκεί για τη φυσιολογική σύλληψη. Για το λόγο αυτό, ύστερα από κατάλληλο χρόνο αναμονής, η ασθενής δε θα πρέπει να διστάσει να προχωρήσει σε τεχνητή γονιμοποίηση.

Χειρουργική Θεραπεία Ενδομητρίωσης

Η ενδομητρίωση αποτελεί μια συχνή καλοήθη πάθηση κατά την οποία το ενδομήτριο παράγεται σε περιοχές εκτός από την ενδομητρική κοιλότητα. Είναι μια οιστρογονοεξαρτώμενη νόσος που αφορά το 8 – 10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας.
Οι περιοχές στις οποίες εμφανίζεται είναι με σειρά συχνότητας οι εξής:

  • Ωοθήκες (δημιουργώντας κύστεις που ονομάζονται σοκολατοειδείς ή ενδομητριώματα)
  • Στους συνδέσμους της μήτρας (ιερομητρικοί σύνδεσμοι)
  • Στο τοίχωμα του παχέως εντέρου
  • Στην ουροδόχο κύστη
  • Στο περιτόναιο

Οι ενδομητριωσικές κύστεις ανακαλύπτονται συνήθως τυχαία, καθώς δεν προκαλούν πόνο, εκτός κι αν συνυπάρχει ενδομητρίωση και σε άλλες περιοχές. Η θεραπεία είναι η χειρουργική αντιμετώπιση και συνίσταται στη λαπαροσκοπική αφαίρεση της κύστης με το τοίχωμά της. Είναι σημαντικό να αφαιρεθεί ολόκληρη η κύστη με το τοίχωμά της και να αποφευχθεί η καταστροφή ωοθηκικού ιστού, προκειμένου να μην επηρεαστεί η γονιμότητα της γυναίκας.
Η εν τω βάθη ενδομητρίωση αποτελεί την πιο σοβαρή μορφή της νόσου. Προσβάλει όργανα όπως η ουροδόχος κύστη, το παχύ έντερο, ο ουρητήρας και οι σύνδεσμοι της μήτρας και προκαλεί έντονο πόνο τόσο στη διάρκεια της περιόδου, όσο και εκτός περιόδου. Επιπλέον, δημιουργεί διαταραχές στην ανατομία της κοιλιάς επηρεάζοντας  την ποιότητα ζωής της γυναίκας αλλά και την αναπαραγωγική της ικανότητα.
Η φαρμακευτική θεραπεία είναι δυνατόν να μειώσει το χρόνιο πυελικό άλγος, αλλά μόνο για τη διάρκεια που η γυναίκα υποβάλλεται σε θεραπεία.
Η μόνη αποτελεσματική θεραπεία είναι η χειρουργική εξαίρεση των προσβεβλημένων περιοχών, αλλά και του υπόλοιπου περιτοναίου που είναι δυνατόν να προσβληθεί στο μέλλον. Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά  με πολύ θεαματικά αποτελέσματα εάν η επέμβαση πραγματοποιηθεί απο εξειδικευμένο χειρουργό – γυναικολόγο. Σε προηγμένα κέντρα συνοδεύεται με άριστο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, όπως η εξάλειψη της δυσμηνόρροιας, του χρόνιου πυελικού άλγους και της δυσπαρεύνιας (άλγος στη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής). Είναι αναγκαίο όμως στη διάρκεια της επέμβασης να αναγνωρισθούν και να διατηρηθούν (nerve sparing) πολύ σημαντικά νεύρα, τα οποία διέρχονται από την περιοχή. Τα νεύρα αυτά παρέχουν την αυτόνομη νεύρωση της ουροδόχου κύστης, του κόλπου και του ορθού (κάτω υπογάστριο νεύρο και πλέγμα) και σε περίπτωση τραυματισμού τους προκαλείται κατακράτηση ούρων με συνέπεια την ανάγκη αυτοκαθετηριασμού της κύστεως.

Σε περίπτωση επιλογής μια πιο συντηρητικής επέμβασης η μείωση στο πυελικό άλγος είναι σαφώς μικρότερη και τα ποσοστά επανεμφάνισης αυξάνονται κατακόρυφα. Επομένως, η λαπαροσκοπική αφαίρεση της εν τω βάθη ενδομητρίωσης με διατήρηση των νεύρων (nerve sparing) αποτελεί την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση διεθνώς.

Χειρουργική θεραπεία της εν τω βάθει ενδομητρίωσης

Η ενδομητρίωση είναι η ετερότοπη παρουσία ιστού, ο οποίος μορφολογικά και λειτουργικά είναι όμοιος με το ενδομήτριο στην κοιλότητα της μήτρας. Η εν τω βάθει ενδομητρίωση μπορεί να προκαλέσει χρόνιο πυελικό πόνο, με αποτέλεσμα τόσο την άμεση επίπτωση στην ποιότητα ζωής της γυναίκας και στην προσωπική της υγεία, όσο και την απώλεια εργατοωρών [1].

Συχνά η εν τω βάθει ενδομητρίωση ανευρίσκεται στο επίπεδο του ορθοκολπικού διαφράγματος και των ιερομητρικών συνδέσμων στο οπίσθιο πυελικό τοίχωμα, εγγύς των νεύρων. Ο πόνος που προκαλείται ή σχετίζεται με τη νόσο οφείλεται στην διήθηση των νεύρων.[2] Η πυελική αυτόνομη νεύρωση είναι το «μονοπάτι» του νευρικού ελέγχου της ουροδόχου κύστεως, του ορθού και της σεξουαλικής διέγερσης (λίπανση και διόγκωση του κόλπου). Το κάτω υπογάστριο νεύρο περιέχει αισθητικές και συμπαθητικές ίνες που προκαλούν χαλάρωση του εξωστήρα μυός της ουροδόχου κύστεως και σύσπαση του σφικτήρα της ουρήθρας. Τα πυελικά σπλαχνικά νεύρα περιέχουν παρασυμπαθητικές ίνες που προκαλούν τη σύσπαση του εξωστήρα της κύστεως, με αποτέλεσμα την ούρηση. Η ριζική επέμβαση για την εν τω βάθει ενδομητρίωση του ορθοκολπικού διαφράγματος και των ιερομητρικών συνδέσμων με ή χωρίς εκτομή τμήματος εντέρου μπορεί να προκαλέσει σοβαρές βλάβες στα πυελικά αυτόνομα νεύρα, προκαλώντας επίσχεση ούρων, με αναγκαίο τον αυτοκαθετηριασμό για μια μεγάλη χρονική περίοδο ή ακόμη και μόνιμα [3-6]. Ακόμη και η ετερόπλευρη ριζική εκτομή των ιερομητρικών συνδέσμων με τραυματισμό των νεύρων μπορεί να προκαλέσει σοβαρή επίσχεση ούρων [3].

Αν και η ανατομία των πυελικών νεύρων δεν είναι ακόμα πλήρως γνωστή, πιστεύουμε ότι η λαπαροσκόπηση επιτρέπει καλύτερη απεικόνιση των οπισθοπεριτοναϊκών δομών και ευκολότερη αναγνώριση των σημαντικών νευρικών δομών του υπογαστρίου πλέγματος. Σε αυτό συμβάλλουν ιδιαίτερα η μεγέθυνση που προσφέρουν τα νέα συστήματα εικόνας – βίντεο υψηλής ευκρίνειας με λειτουργία ψηφιακής εστίασης καθώς και η πίεση από το διοξείδιο του άνθρακα (7 -11].

Η χειρουργική επέμβαση της λαπαροσκοπικής εκτομής της ενδομητρίωσης με διατήρηση των νεύρων πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία σε θέση Trendelenburg, με τέσσερα τροκάρ που εισάγονται μετά τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου με τη βελόνα Veress. Ένα τροκάρ 11χιλ. εισέρχεται διά του ομφαλού για την είσοδο της κάμερας και ένα τροκάρ 5 χιλ. υπερηβικά. Δύο τροκάρ των 5 χιλ τοποθετούνται στην πλάγια κοιλιακή χώρα, επί τα εκτός των επιγάστριων αγγείων. Επισκοπείται ολόκληρη η κοιλία, συμπεριλαμβανομένου του περιτοναίου, του ήπατος και της χοληδόχου κύστεως, του στομάχου, της σκωληκοειδούς απόφυσης και του εντέρου για την ανεύρεση τυχόν παθολογικών ευρημάτων. Μετά την τοποθέτηση της ασθενούς σε θέση με το κεφάλι χαμηλά (Trendelenburg), οι έλικες εντέρου απομακρύνονταν από την πύελο και επισκοπούνται τα έσω γεννητικά όργανα.

Η αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου και των σπλαχνικών νεύρων άμφω γινόταν ξεχωριστά αν πραγματοποιούνταν εκτομή των ιερομητρικών συνδέσμων ή εκτομή του πλάγιου πυελικού τοιχώματος. Απλή μονόπλευρη αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου και των σπλαχνικών νεύρων πραγματοποιούνταν όταν η εκτομή των ιερομητρικών συνδέσμων ή εκτομή του πλάγιου πυελικού τοιχώματος γινόταν στη μια πλευρά. Χρησιμοποιούσαμε μια διαφορετική προσέγγιση από τους περισσότερους συγγραφείς που περιγράφουν την τεχνική τους για λαπαροσκοπική διατήρηση των νεύρων [3,4,9,11,12,13,14]. Η διαδικασία της αποκάλυψης του νεύρου αρχίζει με την αναγνώριση του ουρητήρα, στο σημείο που διασταυρώνεται με την κοινή λαγόνιο αρτηρία. Ανοίγουμε το περιτόναιο 1 – 2 εκ. επί τα εντός του σημείου διασταύρωσης του ουρητήρα και συνεχίζεται η προετοιμασία έως ότου να είναι ορατό το πλάγιο τμήμα του άνω υπογαστρίου πλέγματος.

Το άνω υπογάστριο πλέγμα είναι ένα τριγωνικού σχήματος δίκτυο συμπαθητικών ινών, το οποίο κείτεται στον προϊερό χώρο στο επίπεδο του ακρωτηρίου των Μαιευτήρων, καλύπτεται από το οπίσθιο περιτόναιο και το πρόσθιο τμήμα της πυελικής αγγειακής περιτονίας. Από εκεί εκφύονται το δεξιό και αριστερό κάτω υπογάστριο νεύρο, τα οποία κατέρχονται για 8 – 10 εκ. κατά μήκος της πλάγιας πλευράς του μεσοορθού, μέσα στη δίστοιβη πυελική αγγειακή περιτονία, ακολουθώντας τον ουρητήρα σε μια ραχιαία και ουραία κατεύθυνση. Μετά την αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου, συνεχίζεται η παρασκευή των νεύρων προς τη μητριαία αρτηρία με ταυτόχρονη μετακίνηση του κάτω υπογαστρίου πλέγματος μακριά από τον ιερομητρικό σύνδεσμο. Το κάτω υπογάστριο πλέγμα εμφανίζεται 2 – 3 εκ. ραχιαία του ουρητήρα περίπου, στο πλάγιο μέρος του ιερομητρικού συνδέσμου κατά την είσοδο στο πλάγιο παραμήτριο (Εικ. 1).

Τα πυελικά σπλαχνικά νεύρα εκφύονται από τις ρίζες Ι2 – Ι4 από το ιερό πλέγμα και σχηματίζουν το κάτω υπογάστριο πλέγμα με τα υπογάστρια νεύρα στο πλάγιο μέρος του ιερομητρικού συνδέσμου (Εικ. 2), πλάγια του ορθού στο επίπεδο και ραχιαία του καρδινάλιου συνδέσμου. Το κάτω υπογάστριο πλέγμα είναι ένας τριγωνικός σχηματισμός τοποθετημένος σε οβελιαία θέση [8]. Μετά την αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου και των σπλαχνικών νεύρων πραγματοποιούμε τη ριζική εκτομή όλων των δομών που πάσχουν από ενδομητρίωση.

Ο μέσος δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) ήταν 23.5 (εύρος 17.26 – 28.04). Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος ήταν 82 λεπτά (εύρος 45 – 185). Δεν παρουσιάσθηκε καμία διεγχειρητική ή μετεγχειρητική επιπλοκή και η εκτιμώμενη απώλεια αίματος ήταν 250 ml (εύρος 120 – 300). Όλες οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μονόπλευρη τουλάχιστον εκτομή του ιερομητρικού συνδέσμου. Καμία ασθενής δεν εμφάνισε μετεγχειρητικά δυσμηνόρροια, πυελικό πόνο ή δυσπαρευνία. Δύο ασθενείς με αιμορραγία από την ουροδόχο κύστη και προεγχειρητικά ιστολογικά επιβεβαιωμένη ενδομητρίωση, δεν παρουσίασαν μετεγχειρητικά αιμορραγία. Μετεγχειρητικά σε όλες τις ασθενείς η ούρηση ήταν φυσιολογική την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, με μέσο υπολειπόμενο όγκο ούρων < 50 ml, εκτός από τρεις ασθενείς με εκτομή τμήματος ουροδόχου κύστεως και ουρητήρα. Μετά την αφαίρεση του ουροκαθετήρα Folley και οι τρεις ασθενείς (δύο ασθενείς με εκτομή τμήματος κύστης την 7η μ.τ.χ. ημέρα και μια ασθενής με εκτομή τμήματος ουρητήρα την 9η μ.τ.χ. ημέρα) ήταν ικανές να ουρήσουν, χωρίς επίσχεση ούρων. Η φυσιολογική ούρηση επανήλθε σε 2 ημέρες, με μέσο υπολειπόμενο όγκο ούρων σε δύο υπερηχογραφικές μετρήσεις <50 ml.

Η αναγνώριση και διατήρηση των νεύρων δεν είναι πάντα εφικτή, αλλά είναι επιβεβλημένη, καθώς η ριζική επέμβαση στην ενδομητρίωση μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνια δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως, όπως η επίσχεση ούρων. Πιστεύουμε ότι η προσφερόμενη μεγέθυνση από τη λαπαροσκοπική εικόνα με τη χρήση σύγχρονων συστημάτων εικόνας με ψηφιακή εστίαση συμβάλλει στην καλύτερη αναγνώριση των νεύρων αν και σημαντικότερος παράγοντας για τη διατήρηση τους είναι η ακριβής γνώση της ανατομικής τους εντόπισης. Η λαπαροσκοπική αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου και του κάτω υπογαστρίου πλέγματος είναι εφικτή από καλά εκπαιδευμένους χειρουργούς με επαρκή γνώση της ανατομίας του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου καθώς και της πυελικής νευροανατομίας, συμβάλλοντας στην αποφυγή μακροχρόνιων δυσλειτουργιών της ουροδόχου κύστεως και της ούρησης.

Ελληνογερμανική Εταιρεία Μαιευτηριών Γυναικολόγων

Ιατρείο Θεσσαλονίκης

Dr Ανδρέας Καβαλλάρης
Εθ. Αντιστάσεως 74Β
2ος όροφος
55133 Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη
Τηλ & Fax 2310 40 25 24
Κιν.: 6977 140 793
info@andreaskavallaris.gr
andreas.kavallaris@gmail.com

Κληνική Μητέρα και Παιδί

Πηνελόπης Δέλτα 9-11 Λευκωσία 1076, Κύπρος
Τηλ.:+35722376630
Fax:+35722376647
info@motherandchild.com.cy

www.motherandchild.com.cy

Fertility Clinic

Τέρμα οδού Αριάδνης
Ελαιώνες Πυλαίας
555 35, Θεσσαλονίκη – Ελλάδα
Τηλ.:2310 427 427
Τηλ.:2310 324 744
Fax: 2310 327 301
info@fertilityclinic.gr

www.fertilityclinic.gr

Κλινική Άγιος Λουκάς

Μονάδα Γυναικολογικής Ογκολογίας
552 36 Πανόραμα – Θεσσαλονίκη
Τηλ.: 2310 380 000
Fax: 2310 341 828
e-mail: info@klinikiagiosloukas.gr

www.klinikiagiosloukas.gr