Ινομυώματα

Untitled-design-2.png

Αίτια

Τα ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΑ είναι καλοήθεις όγκοι της μήτρας, που φέρουν υπερπλαστικά και ινώδη μυϊκά στοιχεία και συνήθως περιβάλλονται από μία ψευδοκάψα. Τα αίτια που τα προκαλούν δεν είναι απολύτως γνωστά, αλλά πιστεύουμε ότι γενετικοί προδιαθεσικοί παράγοντες μπορεί να παίξουν κάποιο ρόλο στην ανάπτυξή τους. Η δραματική αύξησης της συχνότητας τους στις μέρες μας και η εμφάνιση σε ολοένα και νεώτερες γυναίκες απ’ ότι στο παρελθόν, ίσως στοιχειοθετεί τον ρόλο περιβαλλοντικών ή διατροφικών παραγόντων στη δημιουργία τους. Το ποσοστό εμφάνισης ινομυωμάτων αγγίζει το 30-40%, ενώ τα ποσοστά παρουσιάζονται υψηλότερα στις γυναίκες της Αφρικής και χαμηλότερα στις γυναίκες της Ασίας.

Θέση Ινομυωμάτων

a: κάτω ή έξω από το εξωτερικό περίβλημα της μήτρας (ορογόνος) και καλούνται υπορογόνια ή ενίοτε μισχωτά
b: εντός της μυϊκής στιβάδας του οργάνου και λέγονται τοιχωματικά  
c,d: εντός (εν μέρει (c) ή εξολοκλήρου(d)) της κοιλότητας της μήτρας (ενδομήτριο) και ονομάζονται υποβλεννογόνια.
eενδοτραχηλικά, στον τράχηλο της μήτρας, (εξολοκλήρου ή εν μέρει)
f: στο παραμήτριο της μήτρας ή τους σύνδεσμους της μήτρας, συνδεσμικά.
Συχνότατα βέβαια, η πλειονότητα των ασθενών παρουσιάζει ινομυώματα περισσότερα του ενός ή συνδυασμούς παθολογιών (μικτά ινομυώματα).

Συμπτώματα

Συνολικά τα ινομυώματα ευθύνονται για πληθώρα κλινικών προβλημάτων όπως:

1. Αιμορραγίες

  • Τα υποβλεννογόνια που εντοπίζονται εντός της κοιλότητας, ακόμα και σε μικρό μέγεθος ( 1-2cm ) προκαλούν μηνομητρορραγίες, οι οποίες πολλές φορές εμφανίζονται ιδιαίτερα έντονες. Αυτό συμβαίνει, διότι διαπερνούν τα αγγεία του ενδομητρίου ,του χιτώνα δηλαδή που αποπίπτει φυσιολογικά κατά την έμμηνο ρύση.
  • Τα τοιχωματικά αντίθετα, όταν αναπτυχθούν σε ικανό μέγεθος ή σε περίπτωση πολλαπλών εστιών, διαταράσσουν τη συσπαστική ικανότητα της μήτρας και έχουν ως συνέπεια υψηλού βαθμού αιμορραγίες.

Συνολικά δηλαδή πρέπει να τονίσουμε ότι για το βαθμό της αιμορραγίας δεν παίζει ρόλο το μέγεθος ενός μονήρους ινομυώματος, αλλά σαφώς σημαντικότερη είναι η θέση και ο αριθμός αυτών, καθώς και ο προσδιορισμός της βλάβης που δημιουργούν και είναι κατά κανόνα μηχανικός.

2. Υπογονιμότητα

Η δυνατότητα επίτευξης εγκυμοσύνης σε νεαρές γυναίκες που πάσχουν από ινομυώματα έχει σχέση με τη θέση εντόπισης αυτών σε συνάρτηση με τα νευραλγικά σημεία της μήτρας, που επηρεάζουν τη γονιμοποίηση, την εμφύτευση, αλλά και την ανάπτυξη εν συνεχεία του εμβρύου. Έτσι εντοπίζονται μηχανισμοί που εμποδίζουν τη φυσιολογική διαδικασία γονιμότητας όπως:

Ενδομήτρια ινομυώματα, που πληρούν τον εσωτερικό χώρο της μήτρας και επηρεάζουν κατευθείαν την εμφύτευση, είτε εμποδίζοντας είτε μειώνοντας χωροταξικά τον εσωτερικό γόνιμο χιτώνα του οργάνου. Συνήθως, όταν είναι μεγαλύτερα από 1,5cm ενεργοποιούν τον παραπάνω μηχανισμό.

Εξωτερικά υπορογόνια ή πυθμενικά ινομυώματα, που βρίσκονται πλησίον του αυλού των σαλπιγγών και έτσι εμποδίζουν τη σύλληψη, επεμβαίνοντας παράλληλα στην ανατομική αρτιότητα του αυλού ή του ισθμού των σαλπιγγών.

Τοιχωματικά ινομυώματα, των οποίων το μέγεθος ≥3cm ή αριθμός ≥2, διαταράσσουν την αρχιτεκτονική ή την αιμάτωση του ενδομητρίου, παρεμποδίζοντας είτε τη συσπαστική, είτε την εμφυτευτική δυνατότητα της μήτρας ή παράγοντας άμεσα ενδογενείς αντι-εμφυτευτικούς παράγοντες .

Εξάλλου είναι σημαντικό να υπογραμμιστεί ότι στις περιπτώσεις εγκυμοσύνης με παρουσία ινομυωμάτων, αυξάνεται στατιστικά αφενός η πιθανότητα εκφύλισης αυτών, λόγω της υπεροιστρογοναιμίας (και συνεπώς ισχυρού πόνου στην κύηση) και αφετέρου η πιθανότητα αποβολής α’ τριμήνου, λόγω πίεσης του ενδομητρίου, καθώς και πρόωρου τοκετού και καισαρικής τομής. Θεωρείται έτσι βιβλιογραφικά ως εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου (high risk pregnancy).

Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται με κολπικό υπερηχογράφημα. Αυτό βοηθάει, γιατί σε αρκετές περιπτώσεις τα ινομυώματα δεν έχουν συμπτώματα. Περαιτέρω διαγνωστική βοήθεια μπορεί να προσφέρει η μαγνητική τομογραφία, ιδιαίτερα αν έχουμε μεγάλο αριθμό ινομυωμάτων.
Τα ινομύωματα στη μήτρα είναι καλοήθεις όγκοι, οι οποίοι προκαλούν σε μεγάλο ποσοστό αργά ή γρήγορα συμπτώματα. Αντίθετα, όταν εντοπιστούν και αντιμετωπιστούν εγκαίρως με τον ενδεδειγμένο τρόπο τότε  θα λυθούν τα όποια προβλήματα και συμπτώματα έχουν δημιουργηθεί (μητρορραγία, μηνορραγία, υπογονιμότητα, αποβολή κ.λπ.). Το καλύτερο θα ήταν να αφαιρούνται τα ινομυώματα πριν προκαλέσουν συμπτώματα ή πριν μεγαλώσουν.

Αντιμετώπιση

Ο μονός σωστός και αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης είναι η χειρουργική αφαίρεση. Η φαρμακευτική θεραπεία ή ο εμβολισμός των ινομυωμάτων είναι μέθοδοι που πολύ συχνά αποτυγχάνουν ή προσφέρουν για σύντομο χρονικό διάστημα λύση του προβλήματος. Μετά από φαρμακευτική θεραπεία ή εμβολισμό των ινομυωμάτων η χειρουργική αφαίρεση των ινομυωμάτων είναι ακόμη πιο δύσκολη.
Τα ινομυώματα που βρίσκονται εντός της κοιλότητας αφαιρούνται δια της κολπικής οδού (υστεροσκοπικά), άνευ τομών και νοσηλείας. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιούνται μικρές αγκύλες ή ακίδες όπου με χρήση ρεύματος -είτε μονοπολικού (ριζεκτροσκόπιο), είτε διπολικού (versa point)-εξαιρούνται κολπικά ινομυώματα μέχρι και 3-5 cm.

Η Λαπαροσκοπική αφαίρεση ή  «εκπυρήνιση» ινομυωμάτων και η συρραφή των τοιχωμάτων της μήτρας αποτελεί τεχνική που πραγματοποιείται με εξαιρετική ασφάλεια και εργονομία. Προσφέρει πολλαπλά πλεονεκτήματα, όπως μικρότερο χρόνο νοσηλείας, ταχύτερη ανάρρωση, μικρότερη απώλεια αίματος και μικρότερη δημιουργία μετεγχειρητικών συμφύσεων. Το κύριο πρόβλημα είναι ότι απαιτούνται ιδιαίτερα προχωρημένες δεξιότητες και εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική από τη χειρουργική ομάδα για την πραγματοποίηση της λαπαροσκοπικής ινωμυωματεκτομής με επιτυχία και ασφάλεια.
Τα μεγαλύτερα ινομυώματα που αφαιρούνται ενδοσκοπικά είναι συνήθως μέχρι 10-12 cm. Η ομάδα μας συλλέγοντας χειρουργικές εμπειρίες με τον χρόνο αφαιρεί ενίοτε και αρκετά μεγαλύτερα. Το όριο μεγέθους και αριθμού σαφώς εξατομικεύεται και προϋποθέτει προεγχειρητική αναλυτική χαρτογράφηση της παθολογίας (με υπέρηχο ή και μαγνητική τομογραφία).

Αξίζει να αναφέρουμε ότι η Λαπαροσκοπική αφαίρεση ινομυωμάτων σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο, δεν υπολείπεται σε ασφάλεια και πιθανότητα ρήξης της μήτρας σε επικείμενη εγκυμοσύνη, όπως αποδεικνύεται και σε μεγάλες αναδρομικές τυχαιοποιημένες μελέτες σε κέντρα αναφοράς του εξωτερικού. Τεχνικά η αφαίρεση ινομυωμάτων από το εσωτερικό της κοιλιάς μετά την εκπυρήνισή τους από τη μήτρα, γίνεται με τη χρήση ειδικού εργαλείου που ονομάζεται morcellator (τεμαχιοποιητής).
Επίσης η λαπαροσκόπηση οδηγεί σε πολύ λιγότερες συμφύσεις σε σχέση με τη λαπαροτομία, που είναι η άλλη εναλλακτική. Η ασθενής αναρρώνει γρήγορα, χωρίς κανένα πρόβλημα και παίρνει εξιτήριο την επόμενη κιόλας ημέρα έχοντας απλώς ελάχιστες ενοχλήσεις. Αυτό το εντυπωσιακό αποτέλεσμα οφείλεται στα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, όταν βέβαια πραγματοποιείται από έμπειρο και ικανό λαπαροσκόπο  χειρουργό. Θεωρούμε λοιπόν τη λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή την ιδανική επιλογή ακόμη και σε περιπτώσεις μεγάλων και πολλαπλών ινομυωμάτων.

Παρουσίαση περιστατικού γιγαντιαίου ινομυώματος

Μια γυναίκα 34 ετών παρουσιάσθηκε στο τμήμα μας με μια τεράστια μάζα στην κοιλιακή χώρα. Στην αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση διαπιστώθηκε κοιλιακή μάζα που καταλάμβανε την πύελο και την κοιλιακή χώρα. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος ανέδειξε ένα ινομύωμα μήτρας διαστάσεων 18×10εκ., χωρίς καμία υποψία κακοήθειας και με τον καρκινικό δείκτη CA-125 σε φυσιολογικές τιμές.
Η ασθενής μετά την αναλυτική ενημέρωσή της, έδωσε συναίνεση για λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή, η οποία πραγματοποιήθηκε στην κλασική θέση λιθοτομής, χωρίς τη χρήση χειριστή μήτρας. Μετά την είσοδο της βελόνας Veress στο σημείο Pulmer, έγινε εμφύσηση CO2 και χρησιμοποιήθηκε ειδική εύκαμπτη κάμερα (Εικόνα 1) για την καλύτερη δυνατή ορατότητα. Η εκπυρήνιση του ινομυώματος έγινε χωρίς να γίνει διάνοιξη της ενδομήτριας κοιλότητας και ακολούθησε η σύγκλειση της μήτρας με απορροφήσιμο ράμμα (Εικόνα 2). Η απομάκρυνση του ινομυώματος έγινε χρησιμοποιώντας PK (Gyrus) τεμαχιοποιητή (morcellator), χωρίς καμία διαφυγή ιστού ή αίματος στην κοιλιακή χώρα.
Η επέμβαση διήρκησε 165 λεπτά και το βάρος του ινομυώματος ήταν 1.200 γραμμάρια (Εικόνα 3). Δεν χρειάστηκε μετάγγιση αίματος, καθώς η απώλεια αίματος ήταν πολύ μικρή (περίπου 200 ml) και η ασθενής κινητοποιήθηκε λίγες ώρες μετά την επέμβαση. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν απολύτως ομαλή και στη γυναίκα συστήθηκε σε μελλοντική εγκυμοσύνη ο τοκετός να γίνει με καισαρική τομή.

Ελληνογερμανική Εταιρεία Μαιευτηριών Γυναικολόγων

Ιατρείο Θεσσαλονίκης

Dr Ανδρέας Καβαλλάρης
Εθ. Αντιστάσεως 74Β
2ος όροφος
55133 Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη
Τηλ & Fax 2310 40 25 24
Κιν.: 6977 140 793
info@andreaskavallaris.gr
andreas.kavallaris@gmail.com

Κληνική Μητέρα και Παιδί

Πηνελόπης Δέλτα 9-11 Λευκωσία 1076, Κύπρος
Τηλ.:+35722376630
Fax:+35722376647
info@motherandchild.com.cy

www.motherandchild.com.cy

Fertility Clinic

Τέρμα οδού Αριάδνης
Ελαιώνες Πυλαίας
555 35, Θεσσαλονίκη – Ελλάδα
Τηλ.:2310 427 427
Τηλ.:2310 324 744
Fax: 2310 327 301
info@fertilityclinic.gr

www.fertilityclinic.gr

Κλινική Άγιος Λουκάς

Μονάδα Γυναικολογικής Ογκολογίας
552 36 Πανόραμα – Θεσσαλονίκη
Τηλ.: 2310 380 000
Fax: 2310 341 828
e-mail: info@klinikiagiosloukas.gr

www.klinikiagiosloukas.gr